近年来，随着人口老龄化形势的不断加剧，中老年男性健康问题日益受到社会各界关注。人口老龄化的同时，由于经济发展、生活水平提高，高盐、高油和高糖饮食，也导致心血管疾病的发病率增高。而在人口老龄化和心血管疾病的双重影响下，中老年男性健康问题凸显，特别是心血管疾病和勃起功能障碍（阳痿，ED），这两类疾病作为中老年男性较常见的健康问题，由于二者之间存在许多共同的危险因素和发病机制，所以二者通常并存，给中老年男性生活质量造成较大的影响。
在过去十年来，有许多流行病学研究探讨ED和心血管疾病之间的关联，多数发现二者呈正相关。大多数循证医学数据和学者认为，心血管疾病和ED的主要的病理机制，都和血管功能障碍具有高度相关性，因此心血管疾病和ED具有共同的病理机制，所以二者在治疗上关系也十分密切。临床上，对于ED患者而言，推荐的首选治疗药物为PDE5抑制剂，西地那非就是最常见的PDE5抑制剂之一，由于药物本身对心血管能够产生一定的影响，因此对于患有心血管基础疾病的患者而言，当同时伴发ED需要药物治疗的时候，西地那非的使用一直被认为需要谨慎。
为什么说，心血管疾病患者使用西地那非需要谨慎？
西地那非的药理性质属于PDE5抑制剂，也就是通过抑制人体内一种叫做“PDE5”的物质，来达到治疗ED的目的。PDE5主要存在于海绵体内，西地那非通过抑制PDE5，间接使得海绵体内动脉血管扩张，维持正常的海绵体勃起机制，改善ED。
但是PDE5并不特定存在于海绵体血管平滑肌内，研究发现它在其他器官的血管平滑肌内、气道平滑肌、骨骼肌等位置也有分布，而西地那非也同样会对上述部位的PDE5，产生一定程度的“无识别性”抑制，从而可能造成这些部位的动脉血管扩张、面部潮红等反应。同时，西地那非还会对PDE5的同型异构体PDE1，同时产生不同程度的“交叉性”抑制，而PDE1在心脏心肌细胞上有分泌，当它受到西地那非不同程度的抑制时，就会产生心率增快、血管扩张等反应。
而对于心血管疾病患者而言，如果使用西地那非，那么上面描述到的反应，对于心血管疾病产生的部分症状而言，有可能产生“叠加效应”。心血管疾病常见有高血压、静息血压不稳定、心肌细胞功能障碍、心绞痛、冠状动脉粥样硬化和心室心房血液流出通道异常等，以其中最常见的、患病群体最广的高血压患者而言，由于高血压患者大都服用有降压药，如果服用降压药，同时兼服西地那非，有可能会对降压产生“叠加”，从而破坏原本机体已经建立的降压药降压机制。此外，长期高血压，大都伴有动脉血管粥样硬化，而西地那非的使用有可能进一步干扰心脏泵出机制和冠状动脉供血机制的“病理平衡”，从而对心脏对外供血和心脏本期供血产生影响。
那么，到底心血管疾病患者能不能使用西地那非呢？
客观来说，西地那非对心血管系统的影响是存在的。但本质上，西地那非对心血管的影响，并不能单一地解读为“不良反应”。从医学角度分析，西地那非的不良反应，是因其对机体内PDEs具有抑制作用，从而使得机体内部分器官细胞生理学和分子生物学改变的结果。因此，西地那非对心血管系统的影响是细胞、生理影响，而不是破坏性影响。正因为如此，近年来国内外文献报道、循证医学数据和大多数学者认为，对于患有心血管疾病患者而言，当西地那非一类的PDE5抑制剂对心血管产生的细胞、生理影响，不会干扰既有的心血管整体稳定性、不会改变心血管器质性病理因素的治疗转归，那么西地那非的运用便是合理的，也是相对安全的。
更值得知悉的是，近年来根据国内外文献报道和实验研究显示，西地那非对于心血管产生的影响大都是轻中度、短暂可逆的，而且随着西地那非使用次数的增多，不良反应会逐渐减少、减轻。根据《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表的一项研究显示，该研究试验对象为冠状动脉疾病病情稳定期的男性患者，研究目的是为了比较前列地尔（一种血管扩张药物）和PDE5抑制剂（比如西地那非、他达拉非）对患者病情的影响。
这些患者在开始用药前的至少6个月中，有的发生过心肌梗死，有的接受过气囊扩张手术，有的接受过冠状动脉搭桥手术。研究过程中，16500名患者接受PDE5抑制剂治疗，另外2000名患者接受前列地尔治疗。研究结果表明，与接受前列地尔治疗的患者相比，接受PDE5抑制剂的患者寿命更长，新发心脏病和心力衰竭的风险更低，再次进行气囊扩张手术和心脏搭桥手术的几率也更低。
除此之外，近年来多项随机、平行、安慰剂对照研究实验发现，西地那非低剂量规律运用可以改变血管内皮细胞功能。内皮细胞是近年来，医学领域高度重视和广泛研究、热议的一个医学项目，内皮细胞具有自分泌和旁分泌功能，对血管、血液和血压的稳定性至关重要。同时，多项研究表明西地那非是一种新型的、高选择性降低心脏手术后严重肺动脉高压的药物，西地那非被证明单独运用或者联合其他药物作用，对于各种类型的肺动脉高压都有良好的效果。
心血管疾病患者使用西地那非把握3个原则：病情稳定期给药原则、低剂量给药原则和动态随访原则
虽然随着西地那非临床运用时间越来越久、越来越来越广泛，以及医学对于细胞分子靶点研究的不断深入，大多数的文献、循证医学数据和学者认为，心血管疾病患者可以合理使用西地那非，合理使用不会影响心血管疾病的病理进程治疗和发展，且可能针对部分心血管疾病患者还会有一定的获益，但是鉴于心血管疾病合并ED患者，使用西地那非的安全性、疗效性和获益性，还缺乏足够的样本量、足够广的循证医学证据来佐证，所以心血管疾病患者在使用西地那非之前、过程，还有以下3个原则需要把控：
第一个原则：低剂量原则。根据既往和西地那非不良事件相关的报道显示，西地那非剂量高低和不良反应的发生几率呈正相关关系。所以，对于心血管疾病合并ED的患者而言，西地那非的使用优先以低剂量为推荐剂量，因为采取低剂量西地那非，可将药物对心血管系统的影响降到最低。临床上，西地那非的剂量有3种，分别是25毫克、50毫克和100毫克，根据西地那非上市前的临床药理研究显示，100毫克剂量西地那非产生的头晕头痛、颜面潮红等不良反应平均比50毫克剂量高出约5%-11%左右。
《西地那非20周年临床运用中国专家共识》中也指出，西地那非低剂量给药、以及西地那非慢性治疗方式，可增加心血管疾病患者ED总治疗获益，包括减少心血管不良事件发生率、改善血管内皮功能等。特别流行病学研究显示，心血管疾病合并ED的患者，大都以中老年男性为主。中老年男性因为年龄原因，体内的器官机能都出现一定程度的退化，特别是肝肾功能的代谢能力、机体的吸收能力都出现一定下降，所以对比一般成年人，同样剂量的西地那非，但在中老年身上，药物AUC会增加约10%左右，因此在西地那非的给药方式说明中，优先建议中老年男性以西地那非25毫克为推荐起始剂量，避免药物在身体内形成蓄积。
第二个原则：心血管疾病病情稳定期给药。虽然大多数文献报道和研究认为，合理使用西地那非以及其他PDE5抑制剂，并不增加心血管疾病合并ED 患者的心肌梗死几率，也不增加心血管事件死亡的风险。但是，在心血管疾病不稳定期、以及高危心血管疾病患者人群中，西地那非仍有可能存在，除原本心血管器质性病理表现外的、其他“外溢性”的心血管不良事件，如心肌梗死、休克、恶性心律失常等。
因此，最近 6 个月内曾有心肌梗死、休克或危及生命的心律失常的患者、低血压 ( 90 /50 mm Hg 以 下) 或高血压 ( 170 /110mm Hg 以上) 的患者、有心力衰竭或不稳定性心绞痛引发心功能失调、冠状动脉疾病、左室流出道狭窄的患者，应慎用西地那非。同时也不建议西地那非和某些抗心律失常的药物联合使用。特别要注意的是，服用硝酸盐药物的患者均应禁忌同时使用西地那非。也并不建议，冠心病患者病情平稳期使用西地那非，避免使用西地那非后，因为出现需要硝酸酯类药物治疗的急性病症，而不能使用硝酸酯类药物。
第三个原则：动态随访原则。对于心血管疾病合并ED的患者而言，虽然存在共同的血管性病理机制，但随着西地那非治疗的介入，考虑到可能存在的心血管不良反应，所以要同时兼顾心血管机制和勃起机制转归方面的风险和获益，因此对于心血管、ED共病的患者而言，在用药期间务必要做好动态病情随访原则。
主要内容分2个版块，第一个是心血管指标的监测。包括严密观察患者的心率、血压变化，如出现胸闷、心悸、心率增快等症状，需停止服用药物及体力活动，严重者及时就医，完善心电图、心脏彩超等检查，尤其是高龄合并器质性心脏病患者，应预防心肌梗死、心衰等严重并发症。第二个是心血管专科、男性专科（泌尿外科）医生对病情的双向、双同随诊评估。包括心血管专科医生对患者西地那非使用疗程、频次的知情和评估随访；包括男科专科医生对患者降压、调脂药等使用疗程、频次，以及药物调换相关的知情和评估随访；包括男性专科医生对患者各项心血管指征监测的知情等。
写在最后
临床上，心血管疾病和勃起功能障碍（ED）具有共同的病理机制，所以二者常合并发生。当下随着人口老龄化、以及高油、高盐、高脂饮食方式，心血管疾病合并ED共病的中老年男性越来越多，对生活质量产生了较大的影响。而西地那非作为ED治疗最常用的药物之一，因为对于心血管系统会产生一定的不良反应，所以在使用上需要特别注意防范心血管不良事件的发生几率，在使用前、以及使用过程，需要协同把控低剂量给药原则、心血管疾病病情稳定期给药原则、动态随访原则，争取让整体病情有较大获益，同时保障用药安全。