作者：丛林
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的以疣状病变为主的性传播疾病。90%与HPV6和HPV11型感染有关。主要侵犯生殖器、会阴和肛门部位。性接触为主要传播途径，少数人可通过非性传播途径的密切接触等而感染，HPV不通过血液传播。本病传染性强，易复发，需长时间反复治疗，严重影响患者的生活质量。
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一、诊断
1.危险因素
①性活跃，特别是多个性伴。②免疫抑制的人（如患艾滋病、使用免疫抑制剂、糖尿病等）。③男性包皮过长，而男性包皮环切可降低感染HPV的风险。
2.临床表现
①潜伏期：3周至8个月，平均3个月；
②症状与体征：男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口等，女性好发于大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等。皮损初期表现为局部细小丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多，向周围扩散、蔓延，渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状赘生物。损害可单发或多发。色泽可从粉红至深红、灰白乃至棕黑。患者一般无自觉症状，少数患者可自觉痒感、异物感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸渍、糜烂、出血或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。
少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟，称巨大型尖锐湿疣。
③亚临床感染和潜伏感染：亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布5％醋酸溶液，可出现境界清楚的发白区域。潜伏感染是指组织或细胞中含有HPV而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。
④醋酸白试验:该试验有一定特异性，但假阳性也很常见。局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性，慎重生殖器部位的银屑病、念珠菌病也可出现假阳性。
3.实验室检查：主要有组织病理检查和核酸检测。如果皮损不典型，则需要做组织病理检查以确诊。核酸试验主要用于检测HPV亚型。如临床能确诊，可不做HPV核酸检测，因为对临床治疗无指导意义。
二、治疗
(一)一般原则：尽早去除疣体，尽可能去除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。
(二)治疗方案：
1.患者自己用药：外用药疗效不如医院的物理治疗，因此外用药物只适合于极早期疣体较小者。
可选药物包括：0.5％鬼臼毒素酊(或0.15％鬼臼毒素乳膏)：每日外用2次，连续3 天，随后，停药4天，7天为一疗程。可重复治疗，不超过3个疗程。或5％咪喹莫特乳膏，涂药于疣体上，每周3次，用药10 小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。
2.医院内治疗：
①推荐方案：CO2激光或高频电烧、液氮冷冻、光动力治疗；
激光或冷冻治疗大多数医院均可开展，但是复发率可高达60-70%。光动力治疗是目前疗效最好，复发率最低的疗法，复发率可降至5%-15%。缺点是费用高，治疗时及治疗后疼痛感强烈，常需口服止痛药。
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②替代方案：30％-50％三氯醋酸溶液，单次外用。如有必要，隔1～2周重复1次，最多6次；或外科手术切除（适用于巨大型尖锐湿疣）；或皮损内注射干扰素。三氯醋酸溶液适宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大的、多发性的以及面积较大的疣体。在治疗时应注意保护周围正常皮肤和黏膜。
三、特殊情况的处理
1.孕妇
禁用鬼臼树脂、鬼臼毒素、干扰素和5-FU等对胎儿有潜在毒性的药物。尽管有少量孕妇使用咪喹莫特乳膏治疗的病例报道，但一般不推荐使用。由于妊娠期疣体生长迅速，建议在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。
HPV6,11可能引起“婴幼儿呼吸道乳头瘤病”， 患尖锐湿疣的孕妇所生新生儿有发生该病的危险。如无其他原因，没有足够的理由建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿应避免与HPV感染者接触；必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。
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2. 频繁复发的病例
少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，对于这些患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围应超过皮损2 mm，深度达真皮浅层。在广泛、彻底去除疣体后，局部使用光动力疗法或咪喹莫特治疗，可降低复发率。
四、判愈与预后
尖锐湿疣的判愈标准为治疗后疣体消失，并且治疗后6个月无复发者，则判为基本治愈。尖锐湿疣的预后一般良好。虽然治疗后3个月内复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。
五、预防
使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危险性，也可以减少HPV感染相关疾病（即尖锐湿疣或宫颈癌）的危险性。但HPV感染可以发生在未被安全套覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。尽管HPV疫苗已在国内上市，但其主要用于预防宫颈癌，目前没有证据显示有预防尖锐湿疣的作用。
参考文献：
1. 中华医学会皮肤性病学分会性病学组. 尖锐湿疣诊疗指南(2014)[J]. 中华皮肤科杂志, 2014, 47(8):598-599.
2. 中华医学会皮肤性病学分会性病学组. 尖锐湿疣临床诊疗与防治指南(一)[J]. 中国艾滋病性病, 2015,21(2):172-174.
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作者介绍
丛林
医学博士，陆军总医院皮肤科高年资主治医师。中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会委员。主编及参编专著5部，在国内外发表医学论文30余篇。2008年因在四川抗震救灾中的突出表现获个人三等功。
主要擅长：对痤疮，银屑病，白癜风等慢性难治性皮肤病有丰富的临床诊治经验。尤其擅长敏感性皮肤，激素依赖性皮炎等损容性皮肤病的修复治疗。
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