1植入式心律转复除颤器的基本结构和功能(ICD)
ICD由脉冲发生器和电极导线组成。脉冲发生器的主要部件包括电池、传感和起搏电路以及电容器。电池提供能量，电容用于充放电，感知和起搏电路负责心电监护，识别室性心动过速(VT)、室颤(VF)和心动过缓，并发送起搏脉冲。早期的电极是心外膜电极，需要安装在胸腔内。后来改进为皮下电极，现在发展为静脉心内膜电极，大大简化了植入操作。一方面，电极导线将感测到的信号传输到脉冲发生器，同时将起搏信号传输到心脏。由于电极型号不同，电击可以由静脉电极和脉冲发生器的外壳完成，也可以由静脉心内膜电极本身完成。
ICD的基本功能是识别和处理快速性心律失常和缓慢性心律失常，其识别和处理缓慢性心律失常的工作原理与抗缓慢性心律失常起搏器相同。这里只介绍快速性心律失常的识别和处理原则。
1.1快速性心律失常的识别
以心率(或其对应的周长)和持续时间(或快速性心律失常的周期数)为基本识别标准，可分为初次识别和再次识别。初始识别标准用于每次快速性心律失常发作的首次判断，再识别标准用于ICD治疗后未终止的快速性心律失常的判断。VT和VF主要通过频率来区分。不同厂商对上述认定标准的表述方式不同。比如CPI公司直接用频率(次/分)和持续时间(秒)来表示，美敦力公司用周长代替频率，用心动周期数来表示持续时间。下面的例子说明了ICD如何识别快速性心律失常。
如果室性心动过速的认定标准定为150次/分，预计室性心动过速发作持续时间为10秒，ICD将开始治疗。如果使用的ICD是CPI公司的Ventak PRx，可以直接将频率标准设置为150次/分钟，持续时间设置为6 s，因为持续时间的计算是在达到频率标准后开始的。ICD连续监测心率的过程就是将每个心脏的周长与频率识别标准的周长进行比较的过程。当ICD判断连续10个心脏周长中有8个等于或短于设定的识别标准周长(频率标准为150次/分，周长为400 ms)时，ICD判定其符合VT诊断标准，并开始计算持续时间。显然，在计算持续时间之前，心动过速已经持续了至少10个心动周期。根据上述150次/分钟的识别标准，10个心动周期应为4 s，因此尽管持续时间设置为6 s，但VT实际上持续了10 (46) s。在开始计算持续时间后，如果10个心动周期中有6个始终符合频率识别标准并保持到设置的持续时间结束(例如，如上所述的6 s)，则治疗程序将在持续时间结束时开始，否则，需要在10个连续心动周期中有8个符合频率标准才能开始计算持续时间。同样的情况下，如果使用美敦力公司的Jewel系列产品，频率标准应该是400 ms，持续时间应该是24个心动周期(10秒应该是25个心动周期，但是可编程参数中没有25的值)。如果连续24个心动周期满足识别标准，将启动治疗程序。这个ICD的频率标准和时长是同时满足的，也就是说其时长计算的起点和CPI公司的不一样。还举例说明了VF持续时间的设置。如果VF频率标准设置为200次/分，希望开始治疗6 s，CPI公司产品的设置方法与VT相同，即频率为200次/分，持续时间为3 s(因为10个心动周期占用3s)；美敦力的产品需要有300 ms的频率标准和15/20的持续时间。后者是指20个连续心动周期(持续6 s)中有15个能满足设定的频率标准周长，即VF的诊断只能满足心率和持续时间的标准，而VT的诊断除上述基本标准外，还有辅助标准可供选择，以区别于窦性心动过速和心房颤动。频繁使用者突发心律失常(发作不足。
室性心动过速的诊断只有心率和持续时间的标准，而室性心动过速的诊断除了上述基本标准外，还有辅助标准以区别于窦性心动过速和房颤。常见的快速性心律失常有阵发性和稳定性。目前，一些植入式心脏复律除颤器增加了QRS复合波宽度来区分室性心动过速和室上性心动过速。
突发性是指心动过速开始时的节律间期比窦性节律的周长短的程度，通常用百分数表示。VT是突然发生的，而窦性心动过速一般发生并逐渐终止。因此，两者可以用突然性标准来认定。突发的具体设定是根据患者出现心动过速时的偶联间期规律来确定的。例如，如果每个耦合间隔比窦性心率周期短25%，则其突然性可设为20%。一旦选择突发性，必须同时达到初始识别标准的心率、持续时间和突发性，才能满足VT的诊断条件。
稳定性是指心动过速的不同周长之间的最大允许差值范围，即心动过速时心律的规律性，通常用毫秒表示。心房颤动也可有快速心室率，但节律不规则，而在室性心动过速时，节律规则或仅有轻微不规则。所以两者可以稳定识别。如果我们观察到之前室性心动过速的周长差小于30毫秒，我们可以将稳定性设置为40 ~ 50毫秒.选择稳定性标准后，必须同时满足初始识别标准的心率、持续时间和稳定性，才能满足VT的诊断条件。SVT患者可以通过QRS综合宽度标准来识别。
1.2快速性心律失常的治疗
治疗快速性心律失常有两种方法：休克和Ant
(1)电击：目前大部分产品的电击能量可编程范围为0.1 ~ 34 J，不同的产品型号在具体参数设置上有一定差异。少数产品最大电击能量可达42 j，大部分产品可连续电击6次。VF和VT都可以使用这种方法。
(2)ATP:有两种基本形式，即突发起搏和斜坡起搏。
短阵快速起搏是指在同一次起搏中，周长相等，短于心动过速周长的一种起搏方式。起搏周长通常设定为心动过速周长的百分比，通常为心动周期周长的75% ~ 80%，终止心动过速的成功率较高。每个脉冲串的起搏脉冲数取决于治疗效果。起搏脉冲过少难以成功，过多则不必要，甚至加速心律失常。
周径递减起搏是指在同一起搏过程中，周径逐渐缩短的起搏方式。这种方式终止心动过速的成功率高于短阵快速起搏，但也有更多的机会加速心律失常，尤其是起搏脉冲数较多时。
VF只能用电击治疗。一般来说，第一次电击的能量比测得的除颤阈值高5 ~ 10 J，从第二次开始要用最大能量。室性心动过速可通过三磷酸腺苷和电击治疗。电击能量可选择0.1 ~ 34 J，一般较低能量即可有效。ATP可以设置多个程序，每个程序可以选择两种起搏模式中的一种，并且可以扫描。所谓扫描，就是当一个ATP失效时，下一个ATP的起搏周长或(和)同步间隔可以根据设定值自动缩短。因此，室性心动过速的治疗可首选ATP，无效时采用低能量电击复律，无效时采用高能量电击复律。
此外，ICD还具有存储心内心电图、心动过速发生时间、周长、节律间期、治疗时间、模式、治疗后反应等信息的功能，以便提供随访和合理调整诊疗程序。
ICD具有电生理检查的功能。使用此功能，可以诱发心动过速，并测试治疗程序的效果。
2 ICD工作程序设置
2.1设置工作区
根据患者快速心律失常发作和治疗特点，设置2 ~ 3个工作区(1个VF区和1 ~ 2个VT区)。
2.2建立快速性心律失常的诊断程序。
(1)设定各工作区的频率阈值：VF一般为200 ~ 250次/min，而VT的频率阈值比临床发作频率低10 ~ 20次/min，两个VT区的频率差至少为20次/min。重新识别与初始识别频率标准相同。
(2)设置VF和VT的持续时间：VF的初始识别持续时间为3 ~ 5 s，VT的持续时间可相应延长，但一般不超过10s；重新识别的持续时间比初始识别的持续时间短。
(3)突发性和稳定性标准：对可能有窦性心动过速者应增加突发性标准，对有房颤病史者应增加稳定性标准。
2.3制定快速性心律失常的治疗方案。
(1)VF的处理程序：VF区只设置电击复律，第一次电击的能量高于除颤阈值5 ~ 10 J。为安全起见，从第二次开始使用最大电击能量，最后1 ~ 2次电击极性可以反转。
(2)2)室性心动过速的治疗方案：根据ATP -低能量电击复律-高能量电击复律的阶梯疗法原理设定。低频室性心动过速区只能配ATP或低能量电击，高频室性心动过速区只能配电击复律，或启动递减周径起搏的ATP程序。ATP法终止180次/分以下室性心动过速成功率高。通常，首先使用短阵列快速起搏，起搏周长从心动过速周长的约80%开始，每个阵列4-10个脉冲，并且通过在阵列之间减少10 ms，将最小周长限制为200 ms，总共4-6个阵列。周长递减的起搏间期一般从心动过速周长的约90%开始，在阵列内和阵列间可减少5 ~ 10 ms。政治行动委员会(political action committee)无人驾驶飞机(Pilotless Aircraft)
2.5设置信息存储的工作参数(心电存储耗电较大，注意程序控制器中的提示)。
2.6预防措施
术中确定除颤阈值时，VF终止程序中电击次数不应超过2次，第二次应选择最大能量。如果两次失败，应立即进行体外除颤，以确保安全。
根据随访结果及时调整ICD的工作参数。
(3)打印每次程序控制后的结果，确认设定的工作参数正确。