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——温州医科大学附属眼视光医院李瑾医师访谈
编者按
随着白内障手术技术的突飞猛进和人工晶状体的不断推陈出新，白内障患者的视觉质量得到了更好的提升。散光矫正型人工晶状体是近年来白内障领域讨论得最多的热门话题之一，《国际眼科时讯》在微信平台上独家开辟了“晶验之谈”系列栏目，将邀请白内障与人工晶体领域的知名专家，共同探讨如何更好地将散光矫正型人工晶状体应用于临床。他山之石可以攻玉，本期“晶验之谈”邀请到温州医科大学附属眼视光医院李瑾医师，分享了在进行散光矫正型人工晶状体植入手术时的宝贵经验，为眼科医师更好地应用散光矫正型人工晶状体提供了极有价值的参考。
功能型人工晶状体手术的理念及展望
白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，目前已经进入屈光性手术阶段，为复明性手术和屈光性手术二者的结合。复明性手术的作用是使视觉得以恢复，而屈光性手术则希望在复明基础上还能矫正角膜的低阶像差例如散光，并可以尽量减少甚至消除角膜高阶像差，此外还可期待患者部分或完全获得全程视力。因此与以往“看到即可”的复明手术的理念不同，白内障屈光手术，也是目前的白内障手术所追求的目标是要“看得清晰、看得舒适、看得持久”。
角膜和晶状体是眼球最主要的两大屈光系统。从角膜层面来看，眼科医师希望植入人工晶状体之后能够改善因角膜原因使视觉质量下降的状态，比如散光和球差或其他的高阶像差等；从晶状体层面来看，眼科医师希望植入人工晶状体后能够使患者获得全程视力，即拥有类似自然晶状体的可调节能力，从而获得全程视力。
散光对视觉质量的影响
白内障患者散光的患病率非常高，2015年韩国学者发表的一篇综合分析文献显示，约30%的白内障患者术前有1 D以上的角膜散光[1]。散光为低阶像差，低阶像差如果不加以矫正，那么矫正高阶像差就无从谈起，矫正散光是提高视觉质量的基础。另外，有研究发现矫正低阶像差也会有助于高阶像差的矫正，因此矫正散光非常有必要，但也并非所有患者均可矫正散光，只有规则性散光才可以矫正。目前白内障手术技术和人工晶状体的发展日新月异，低度数散光可以通过Toric人工晶状体精准矫正，白内障患者术前 ＞0.5D的规则性角膜散光，在与切口诱导散光矢量分析后达0.75D及以上均可考虑使用Toric人工晶状体矫正。
理想的散光矫正型人工晶状体的特征分析理想的散光矫正型人工晶状体应具备以下特点：①稳定性佳：散光矫正型人工晶状体植入囊袋后如果发生旋转，矫正散光的效果就会大打折扣，如果发生30°以上的旋转，基本上就已经不具备矫正散光的作用，因此稳定性对于散光矫正型人工晶状体而非常重要。AcrySof®Toric散光矫正型人工晶状体经大量临床数据证明，术后旋转稳定性非常好，这是由其材质和设计所决定的；②晶状体材质薄：白内障手术切口散光越小，散光矫正型人工晶状体的矫正效果的可预测性就越好，但是更小的切口需要更高的人工晶状体屈光指数，即要更薄一点；③应该与患者的需求相符。
Toric人工晶状体植入前的关注要点
Toric人工晶状体植入前最重要的检查是测量角膜曲率及角膜散光的规则性，根据测量结果可以判断患者是否为需要矫正的规则性散光，之后眼科医师才会考虑是否植入散光矫正型人工晶状体。角膜曲率的测量方法有很多，包括角膜前表面曲率和后表面曲率的测量。已有研究表明基于角膜前、后表面的曲率和方向进行矢量分析，根据该种计算方法获得的结果来选择散光矫正型人工晶状体的度数是最精确的。目前眼科医生也越来越关注角膜后表面曲率在角膜散光中所起的作用。确定散光值后还应该应用角膜地形图或Pentacam判断散光是否规则，只有规则性角膜散光才可以植入散光型人工晶状体。此外，部分泪膜质量差的患者应进行治疗后再进行散光的评估。Toric 人工晶状体植入前医生计算自己的手术源性散光也很重要，尤其对于拟矫正小度数散光者，建议固定方位微创切口，以利于提高散光矫正的预测性。
Toric人工晶状体轴位标记中的要点
目前标记法包括客观和主观方法。导航系统的发展使得散光型人工晶状体的植入轴位更为精确。如果没有导航系统，一般在进行Toric人工晶状体植入手术前，部分眼科医师会在裂隙灯下标记好植入的轴位和切口，标记时仍有许多需要注意之处：①患者眼位一定要水平；②一定要在小瞳下进行标记；③即使在裂隙灯下进行标记，最好也能以血管为参照物从而可以更好地进行轴位的定位；④在裂隙灯下标记时，要稍微刮破少许角膜周边上皮，以保证标记点可保留较长时间。
Toric人工晶状体植入过程中的关注要点
Toric人工晶状体植入过程中应注意以下几个关键点：①在植入人工晶状体时，首先要进行初步调位，顺时针旋转，使人工晶状体的轴向略少于预定最终轴向15°~20°；②吸除人工晶状体前后的黏弹剂后，再进行精确调位，使人工晶状体的轴向调整至预定轴向上；③晶状体囊袋内的黏弹剂一定要完全吸除，避免残留；④人工晶状体的全部光学面一定要包含在囊袋内，不能出现人工晶状体夹持的现象。
Toric人工晶状体植入对术者撕囊的要求
Toric人工晶状体植入对术者的撕囊技术有较高要求：①撕囊的前囊口边缘要覆盖人工晶状体的光学面；②尽量保证居中的对称性撕囊，如果撕囊不对称，一旦囊袋不对称皱缩，易导致人工晶状体旋转。Toric人工晶状体植入所需要的最佳撕囊直径为5~5.5 mm。
Toric人工晶状体植入后的评价方法
为了评价Toric人工晶状体的植入疗效，患者通常要进行如下检查：①检测患者的主观视力，视力结果好说明矫正效果好；②进行主观和客观验光，观察验光结果中患者的散光度数是否有改善；③裂隙灯下观察人工晶状体的位置情况；④复查角膜曲率和角膜地形图，观察人工晶状体矫正度数是否和角膜曲率或角膜地形图结果相吻合；⑤观察人工晶状体是否有偏移，如果发生偏移较大，没有或极少发挥散光矫正效果，可以结合临床进行调位，如果是置放轴位误为散光轴的正交轴，建议及早调整至正确轴位。
参考文献：
Lee H, Kim TI, Kim EK. Corneal astigmatism analysis for toric intraocular lens implantation: precise measurements for perfect correction. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jan;26(1):34-8.
SGC-MC-20160520-0001
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版
权
声
明
2、散光的矫正方法：散光的原因及纠正方法
散光的原因及纠正方法
病因
1、曲率不等
即眼的屈光体表面弯曲度不一致，多发生在角膜，也可发生在晶状体。轻度的散光，认为是生理性的，最常见的是角膜垂直弯曲度较水平者大，一般约在0、2D。是由于上下眼睑的经常压迫所致，随着年龄的增加，这种生理缺陷有轻度增长的倾向。
散光度数较大者多为先天性的，后天的常为角膜疾病引起。如圆锥角膜，角膜周边退行性病变或因角膜炎症后留下的瘢痕，多引起不规则散光。此外，白内障手术后或眼睑肿物压迫眼球，亦可引起不规则散光。
2、光心偏离
多是由疾病、外伤引起的晶状体半脱位或位置明显偏斜，所造成的散光非常明显。
3、屈光指数不等
为晶状体不同区域的屈折率有差异造成的，如白内障引起的屈光介质变化，可导致各种散光，导致视物变形和多视症
矫正方法
1、规则散光
可按散光类型及散光度数以不同圆柱镜矫正。远视散光用凸柱镜，近视散光用凹柱镜。
轻度散光，若没有临床症状不必矫正，若有视力下降或出现视疲劳和视觉干扰症状者，也应配戴矫正眼镜。
儿童，尤其是学龄前儿童，一定要充分矫正散光，预防形成弱视。
配戴前应经过检影验光，青少年儿童则应散瞳验光，还可结合角膜曲率计的测量，以了解真正的散光性质和程度，再结合主观试镜，才可确定配镜处方。
高度散光不能适应框架眼镜者可选择角膜接触镜矫正。
2、不规则散光
用镜片不易矫正，可配用角膜接触镜矫正。
3、手术
适用于先天性或后天因眼部手术如白内障或角膜移植术后所致的高度散光，如准分子激光屈光性角膜手术、激光角膜热成形术、角膜切开术等。
散光的原因及纠正方法
1、非手术方式
非手术方法包括佩戴框架眼镜或者隐形眼镜，这两者都是较为常用的方法。
隐形眼镜可以选择使用带有矫正散光功能的.软性隐形眼镜或者硬性隐形眼镜，不过引起角膜缺氧等并发症的机会较框架眼镜要高。
2、手术
手术矫正散光的方法包括激光矫视以及透过适当位置的角膜切割来矫正：
（1）激光矫视
激光矫视精确度较高，角膜切割激光矫视手术可以矫正高达300度的近视散光，275 度远视散光，575 度的混合散光。而研究发现，与LASIK相比，另一种激光矫视方法，准分子激光角膜表面切削术（PRK）矫正散光的效果亦为良好，两者并没有明显差异。
现代激光矫视技术不断发展，现时采用的波前相差处理技术，准分子激光软件虹膜追踪定wei技术，以及新的角膜地形图引导角膜切削技术，也使得矫正散光的效果大大进步。
（2）角膜切割矫正
角膜切口矫正包括角膜切口和角膜切割，透过角膜切口可以矫正约150度，而角膜切割可以矫正高达500度的散光。
角膜切口一般是在透过在进行白内障或其他眼内手术时选用适当位置的切口来松解角膜，中和及减少原有的散光，而角膜切割则是在角膜的适当位置上面做一个弧形切割以松解角膜。
若病人同时患有白内障需要更换人工晶体，使用带矫正散光功能的人工晶体也可以帮助矫正高度数散光，透过使用特别的人工晶体，可以帮助矫正高达400度的散光。
散光的原因及纠正方法
1、看书姿势要正确。很多孩子近视和散光的原因主要是平时看书用眼不当导致的，所以平时看书时光线要充足，看书坐姿要正确，不要躺在床上看书，坐车时也尽量避免看书，而且眼睛与书籍的距离要保持在30~40公分左右。除了看书，看电视也要特别注意，电视放置高度应比眼睛平行线低一点点。
2、眼部营养均衡。平时可以多吃蓝莓、枸杞等养眼名目的食物，及时给眼部补充营养。
3、避免长时间用眼。用眼时间尽量保持在每用眼30分钟，就应该休息5分钟的原则，休息时最好像远方绿植望去，平时也可以多去郊外游玩，让眼睛多放松。
4、多数散光患者都属于不规则散光或混合散光，这时需要及时配角膜接触镜矫正，才能减少症状加重。散光配镜前一定要进行散瞳验光，5岁以下的孩子会使用1%阿托品滴眼液或眼膏验光，必须连续使用三天。青少年一般使用托吡卡胺滴眼液验光，如果超过18岁伴有高度散光的患者，可以考虑手术治疗。
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